各位专家，各位同道，大家好。我是云南省中医医院云南中医药大学第二附属医院的杜玉斌主任医师。今天我继续和大家共同学习张震国医大师中医证候层次及“两态三三”学术思想简介。
国医大师张震采用现代层次分析法探寻证候的结构规律，把证候分为三大层次，就是核心证候、基础证候、具体证候。
什么是核心证候。核心证候是证的核心成分。张老对于“核心” 一词，有着精辟的解释。他解释道，核心就是构成的中心要素，是构成证型的根本。抓住根本，才能发现本质，它是精准把握证候的第一步。“核心”广泛涉及人体的致病因子、疾病范围、病程阶段、病机属性、病理产物等，是构成“证”的根本所在。
展开剩余86%辨核心证候最重要的是区分阴阳属性 。人体以阴、阳为生命活动之根，维持人体生命活动，即“阴平阳秘，精神乃治”。张老指出，从人体整体来看，五脏六腑皆为阴阳之化，若阴阳失调，阴气亏损，两极失衡，阴气难以平衡阳气之温热，则冒生他变，故辨阴阳是重中之重。例如，心肾上下相济，心阴亏虚则见心悸、失眠、烦躁等症，心阴亏损严重则心阳亢盛，肾阴不足难以上济于心，形成心肾不交之证。
在阴阳的基础上，辨核心证候还需再探究表里、寒热、虚实及其他因素。表与里的鉴别在于区分病变范围与程度的轻重；寒热的实质是病机属性的反映；虚与实乃对立而言，虚实与正邪可看作相似的概念。
张老认为，辨表里、寒热、虚实是对核心证候的整体病情定位，犹如一个立体圆靶，是对证候大体轮廓的概述，为后续分析证候作重要铺垫。即使是外邪侵袭，也是与内环境的核心证候属性密切相关。例如，云南属高原高海拔地区，其气候相对干燥，昼夜温差变化较大，而云南的老百姓又喜食辛辣酸燥的食物，故人体适应机制也随之调整。若感受风寒外邪，寒邪犯卫，平素火燥于内，体内生火化燥，外有风寒，内有燥火，内外相应，形成外寒内燥( 热) 之态，其治疗可考虑清热化燥祛寒之品，内外兼治。
那么除了核心证候，证候的另一个结构层次叫基础证候。
基础，犹如建筑的地基，基础的性质可 大部分决定事态的走向。证的基础架构，通常是一个或一个以上的核心成分与相关的示意词共同组成，是证候的最基本的合成形式。大体上可分为正虚类与邪实类，均与人体必要构成元素气、血、阴、阳、精、津、液等有密切关系。基础证可以从大体上揭示患者体内病变的范围、性质、动向、程度等病机内容，故视为证的基础架构。
张老将基础证候详细划分，分为单一证候模式和复合证候模式。
单一为一个、一种，如虚类有气虚证、阳虚证、精亏证、气脱证、血脱证等。虚类单一证候是具体生理因素缺少，长期生成不足而导致的一系列临床表现。
复合基础证，即同时存在两个或两个以上基础证者，即证的叠加。如气阴两虚，是因气不足和阴液亏虚相互杂夹导致的气阴两虚证，痰瘀互结、气血不足等皆属于此，提示该证在患者体内的存在状态及动态趋势等，是基础架构的重要补充。实际在临床上，单一的基础证候是不多的，大部分患者存在的基础证候都是复合基础证。能够正确全面的辨识复合的基础证，我认为这是一个医生水平高低的最重要的表现。
最后一个层次叫具体证候。
具体证候即证的最终完整模式。具体证候在于较全面而不失重点地反映出不同患者真实世界的病机、病位以及病性。具体证候是核心证候、基础证候、病位证候及原发证、继发证、夹杂证的高度凝练，尽可能地揭示疾病的病因、病情、病性、病位、病势，为治疗指出具体方向，这也是两态三三构型规律的最终证候结构模式。
具体证候分为两门八类，即外感证候与杂病证候两门。外感门分为浅表证候(邪入尚浅的证候)、入里证候(邪已入里的证候)和表里证候(邪在半表里和邪踞表里的证候)等三类。杂病门分为一般证候、 外症证候、妇人证候、小儿证候和五官证候等五类。
我们刚才讲到了具体证候包括了病位证候，还有包括了原发证、继发证、夹杂证。接下来我们对这些概念逐一的进行一些学习。
病位就是病证所在的部位，或反映病变阶段当时最具代表性的症状与体征，是证候定位的依据。病位证候可按脏腑、经脉、伤寒、温病等门类的病位概念以及病程来划分。我们要确定一个疾病的病位、证候的病位，我们可以用不同的辨证思维、辨证的模式来来进行不同的定位。如用脏腑辨证的方法，那么这个定位是以五脏来定位的；如果是经络辨证的方法，它的定位是按经脉的划分来进行定位；如果是按照《伤寒论》六经辨证的模式来辨证，它的病位是按六经来定位的；如果是温病那就是卫气营血或者是三焦来进行定位；所以不同的辨证方法它定位的概念是不一样的。
脏腑病位指征，是基于各脏腑不同的生理功能与病理特点，以每一个脏腑之本体症状及其功能障碍的主要表现为核心，结合该脏密切相关的联属性、联动性、边缘性及延伸性等共同组成的相应症相群。例如，气的匮乏、生成不足的表现在肺时，可见咳嗽、气喘、少气懒言，或以肺气不固导致的反复外感症状。
病位证候之辨经脉，病在某一经络，一般可涉及该条经脉及其络脉循行分布区域之异常感觉，及其所属络的相关脏腑功能异常的各种症状等。如涉病的手少阴心经，则见上肢内侧后缘疼痛厥冷、心胸痛、手心热、中指小指活动受限以及咽痒、口渴而欲饮等。
之前讲的核心证候、基础证候、具体证候是静态层次。而接下来讲的原发证、继发证、夹杂证，它们是属于两态三三构型规律的动态层次。
张震国医大师认为，人是一个有机整体，整体间因各种因素变化不定，但病变演化发展的动态过程中也普遍存在着属性不尽相同而又有某些联系的现象。通过对静态架构与动态表现的综合分析，得出证的雏形，为最终的具体证候确定打下坚实基础。
比如以肾阴亏虚为例。我们首先要辨他的原发证，就是患者发病时首先表现出的第一症状。肾阴虚的病人始发病时会出现腰酸、腿软、耳鸣、盗汗、咽干、便结、尿黄等现象。结合证候分析，便可知原发证属阴虚证，相当于疾病的基础证。
基础证有着决定疾病发展走向的可能性，但并非绝对，最终也会受整体观即个人体质、病情程度、年龄、环境、饮食等不同因素的影响而发生改变。
原发证辨清楚了，我们还要辨它的继发证。继发证也叫次生证，是因主证因素发展，从而引发的兼次出现的证候表现，继发证是原发证的本质存在，又是原发证的延续、变化。继发证为原发证的衍生，在治疗上仍要考虑治疗原发证所致的症状，一般只需辅以少量药物治疗继发证。
比如以肾阴虚为例。患者因肾阴虚损不能制阳，从而引发相对的阳气旺盛，阴不制阳，继而出现潮热汗出、面颧潮红、五心烦热、口干欲饮、舌红少苔、脉沉细数等临床表现，此为由肾阴虚引发的虚火内热（虚火上炎）的继发证。
动态的结构层次还有一个叫夹杂证。夹杂证也叫即合并证。它与原发证和继发证没有因果关系。合并证不是伴随产物，也是证的动态表现形式。
比如以肾阴虚患者为例。肾阴虚患者同时伴有非阴虚所致的恶心欲吐、呃逆嗳气等现象，可属于合并或夹杂胃失和降或胃气上逆等病机。这种胃失和降或胃气上逆的病机与阴虚证和阴虚火旺证是没有直接因果的关系的。
夹杂证可与原发证、继发证的病位相同，也可不同，但总属机体某种本质要素的缺少或失衡所致的一系列表现。
讲到这里，我们把“两态三三”构型规律的各种概念做了一次全面的介绍，那么什么是“两态三三”现在就比较清晰了。 “两态三三构型规律”是张震国医大师所提出来的，是指中医在具体辨别某种疾病的某种具体证候时，需从动态层次与静态结构两个方面整体、综合分析，即分析证候的原发、继发、夹杂三种动态层次，以及核心、基础、病位三种静态结构；动态与静态相结合，最终得出证候的完整模式，即具体证候。
张震国医大师把这种“两态三三”构型规律通过一个示意图给它表述出来，我觉得这个是也非常准确。
示意图的最中间叫核心成分，周围是基础架构，最外周是具体证候。具体证候实就是由病位的指征、核心的成分以及基础的证候三种因素结合而成。那么再结合动态的结构（原发、继发、夹杂），就构成了“两态三三”构型规律。这是张震国医大师在学术上的新发现。张震国医大师通过对证候的结构层次学说的研究，提出了这一种中医证候“两态三三”构型规律，对我们中医司空见惯的辨证的过程提升到理论的高度。
今天就暂时讲到这里，下期我们继续介绍张震国医大师中医证候层次及“两态三三”学术思想。
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